Hier können Sie einen Text für Ihr Praxisverwaltungssystem kopieren und integrieren, indem Sie im Text die Variablen Ihres Systems einsetzen, um automatisch personifizierte Formulare zu generieren.

#PatientVorname #PatName

'PatStrasse

#PatPLZ #PatOrt

An die

#Beispielkrankenkasse

Postfach

32425 Minden

#PatOrt #Datum

Wahl der Kostenerstattung für zahnärztliche Leistungen gem. Sozialgesetzbuch SGB V, § 13, Abs. 2

Versicherten Nummer: #PatVersichertenNumme

Sehr geehrte Damen und Herren,

bitte überweisen Sie mir Ihren Erstattungsbetrag auf mein Konto bei der #PatBank

IBAN:

BIC:

Bitte erstatten Sie die Rechnung in Höhe des tatsächlichen, individuellen Sachleistungsbetrages. Eine pauschale Erstattung lehne ich ab.

Bitte prüfen Sie auch, ob Sie einen Zuschuss zur professionellen Zahnreinigung (Pos. GOZ 1040) geben können.

Damit ich nachvollziehen kann, welche Gebührenpositionen Sie in welcher Höhe erstatten,

lassen Sie mir bitte eine entsprechende kurze und übersichtliche Aufstellung zugehen.

Vielen Dank für Ihre Mühe.

Mit freundlichen Grüßen

#PatVorname #PatName

#PatOrt #Datum